3 greșeli de nutriție oncologică pediatrică

Diana ArteneNutriţie oncologică

nutritie-oncologica-pediatrica

Timp de 3 ani, cât am lucrat în Institutul Oncologic din București, am avut cabinetul deasupra departamentului de oncologie pediatrică și am auzit zilnic plânsul copiilor internați acolo pentru tratament. Iar cel mai mic pacient diagnosticat cu cancer cu care am lucrat vreodată avea la vremea respectivă 1 an și 1 lună. Suferea de retinoblastom și s-a făcut bine mititelul până la urmă, dar inițial, când acest omuleț a venit cu mama la consultație, mi s-a rupt inima-n două văzându-l jucându-se cât putea el de cumințel în timp ce ea încerca să facă ordine în avalanșa de informații contradictorii pe care le primise din toate părțile.

Sfaturi, peste sfaturi, peste sfaturi care înnebunesc pacienții și aparținătorii de cap…

Este greu să te lupți cu cancerul când ești adult, dar să o faci ca adult alături de copilul tău este probabil de zece ori mai greu, majoritatea familiilor fiind sever date peste cap de diagnosticul oncologic al copilului. (Van Schoors și colab., 2018) Și, fără să vrea, mulți dintre acești părinți – copleșiți de situația oribilă în care nu s-au așteptat să se trezească vreodată – fac în general 3 greșeli de nutriție oncologică pediatrică care au impact prognostic:

1) Prima greșeală este că îi dau copilului bolnav tot felul de suplimente alimentare și remedii din plante

Deși statisticile internaționale arată că majoritatea părinților copiilor cu diagnostic de cancer folosesc unul sau mai multe suplimente alimentare și diverse remedii din plante – frecvent fără măcar să discute despre asta cu medicul oncolog – nu există date de siguranță oncologică pentru majoritatea suplimentelor alimentare și a remediilor din plante.

Iar în ciuda a ceea ce cred mulți, nutriție oncologică nu înseamnă recomandarea simplistă de suplimente, ci o practică clinică obiectiv bazată pe 4 pași clar definiți:

  • evaluare:
    • antropometrică (înălțime, greutate, compoziție corporală, etc.),
    • biochimică (analize de sânge),
    • clinică (simptome de deficiențe nutriționale de macronutrienți și micronutrienți și efecte secundare ale tratamentului care pot fi corectate nutrițional)
    • și dietetică (istoricul nutrițional al fiecărui pacient în parte)
  • crearea unui plan de alimentație strict personalizat – personalizare realizată în funcție de:
    • diagnosticul/diagnosticele prezente,
    • etapa curenta a tratamentului oncologic și toate celelalte tratamente primite de pacient,
    • efectele secundare pe care pacientul le are individual față de tratamentele administrate
    • și simptomele acestuia
  • monitorizarea aplicării adecvate a recomandărilor nutriționale
  • adaptarea recomandărilor de nutriție oncologică – în funcție de evoluția antropometrică, biochimică, clinică și de comportament alimentar a fiecărui pacientul în parte

Dacă nu primești cel puțin primii doi pași de la persoana care îți face recomandări nutriționale oncologice – independent dacă lucrează sau nu într-o clinică sau spital de oncologie – ai nimerit la departamentul de pseudo-oncologie care nu are nici în clin, nici în mânecă cu nutriția oncologică. Și este păcat, pentru că nutriția oncologică chiar ajută atunci când este practicată real. (Schoeman, 2015)

Sunt nenumărați medici de toate specialitățile de pe planetă care s-au trezit brusc într-o zi și s-au autodeclarat “nutriționiști” doar pentru că-s medici și ce mare brânză să vorbești despre mâncare și nenumărați tehnicieni nutriționiști deveniți nutriționiști după un curs de două luni obținut la SC Fabrica de Diplome SRL – ambele categorii având zero pregătire universitară specifică de nutriție oncologică de vreun fel – deși practică azi nutriție pseudo-oncologică înnebunind de cap pacienții cu miliarde de suplimente și diete magico-crețe la cap.

Independent de cine le recomandă, recomandatul lelea de suplimente fără evaluarea antropometrică, biochimică, clinică și dietetică este părerologie și vânzare de produse, nu nutriție oncologică. (Viani și colab., 2020)

Pentru că specialiștii în nutriție oncologică sunt rari – mulți vrând să o practice, dar fără să vrea să-și bată capul și cu învățatul – majoritatea centrelor fie nu oferă serviciul de nutriție oncologică deloc, fie se descurcă cum și cu cine pot. (Caccialanza și colab., 2020) Sunt 7 miliarde de nutriționiști pe planetă, unii sunt ingineri, alții sunt medici nutriționiști autodeclarați, alții sunt tehnicieni nutriționiști, iar alții sunt vânzătoare la plafar. Practic nu există standarde de pregătire universitară obligatorie sau măcar obligația instituțiilor oncologice ca personalul angajat pentru a asigura serviciul de nutriție oncologică chiar să fie real pregătit universitar specific să practice nutriție oncologică. (Ladas și colab., 2006; Agarwal și colab., 2012)

Totuși, prin impactul prognostic, nutriția oncologică necesită unul dintre cele mai înalte nivele de pregătire dietetică pentru că dacă nu știi să personalizezi atent și apoi să adaptezi planul de alimentație în funcție de anamneza și evoluția pacientului din fața ta, vânzându-i gogoși populare pe net, îți bați joc de șansa acestuia de a contribui la propria vindecare. (Barr și Stevens, 2020)

Iar nutriția oncologică pediatrică necesită chiar cel mai înalt nivel de pregătire pentru că nu este vorba doar de terapie nutrițională de suport pentru vindecare acum, (Orgel și colab., 2014) ci și de vindecare cu cât mai puține efecte secundare posibil pe termen lung – extrapolările recomandărilor nutriționale adecvate în cazul adulților trebuind adaptate cu grijă pentru a acoperi nevoile nutriționale ale copiilor în creștere. (Owens și colab., 2013)

Și în medicină, și în nutriție – profesii complementare, cu pregătire universitară separată – prima regulă este întâi să nu faci rău.

Este adevărat că multe suplimente sunt luate în urma sfaturilor cu care cei care aud de diagnosticul copilului încearcă să-i ajute cumva pe părinți. Și este adevărat că în unele situații suplimentele sau diversele remedii din plante sunt recomandate de medici care nu cunosc sau care ignoră potențialele interacțiuni între substanțele active din aceste produse și substanțele active din tratamentul oncologic. Și știm demult că boala, tratamentul și dieta neutropenică pot cauza deficiențe nutriționale în aproape jumătate dintre copiii cu cancer. (Pietsch și Ford, 2000) Doar că și mai de demult se ignoră lipsa personalului pregătit specific în nutriție oncologică, lipsă la fel de pseudo-acoperită precum multe dintre suplimente. (Smith și colab., 1991)

În nutriția oncologică reală suntem zgârciți cu astfel de produse, folosindu-le doar temporar și doar atunci când avem dovezi obiective de aport alimentar deficitar vizibil clar în analizele pacientului, cu reevaluare frecventă de la un set de analize la altul, și cu oprirea administrării după corectarea deficienței respective, pentru că:

  • lipsesc dovezile de siguranță oncologică – prognosticul pacientului înrăutățindu-se cu cât ia mai multe medicamente, suplimente și alte remedii (Hoemme și colab., 2019)
  • legislația este de partea producătorului, nu de partea pacientului– legile internaționale pe baza cărora sunt vândute astfel de produse – legiferate ca alimentele, nu ca medicamentele – sunt vagi, părerea că acestea sunt considerate sigure și eficiente nu se bazează pe dovezi științifice (Radossi și colab., 2018), ci pe faptul că legea permite producătorilor de suplimente să-și vândă produsele fără demonstreze întâi că acestea chiar sunt sigure și eficiente (Cogan, 2019)
  • folosirea acestor produse are un preț – studiile arătând că în maxim 1 an de la diagnosticul de cancer multe familii ajung în pragul falimentului, aceste produse neesențiale pentru vindecare crescând toxicitatea financiară asociată diagnosticului. Disciplina financiară este probabil ultimul lucru despre care vrem să ne aducem aminte când ne batem cu cancerul, însă este principalul lucru care susține accesul pe termen lung la tratamente oncologice, analize de sânge și investigații imagistice esențiale care necesită plată integrală sau coplată chiar și în țările civilizate. (Longo și colab., 2020)

Și deși unii nu vor să se gândească la disciplină și cred că dacă sunt naturale nu trebuie să-și mai bată capul cu interacțiuni și efecte secundare, în plus față de toxicitatea financiară, în aceste suplimente și remedii din plante există substanțe care pot influența eficiența tratamentului oncologic. (Rogers și Barr, 2020)

Este așa comod să presupunem că-s naturale și nu e nevoie să ne batem capul, dar cei care le folosesc pentru prevenție fără dovezi obiective de deficit nutrițional ar trebui să se hotărască naibii o dată:

  • ori nu există substanțe active în suplimente și alte remedii și nu au nici efecte terapeutice, nici efecte secundare
  • ori există substanțe active în suplimente și alte remedii și au și efecte terapeutice, și efecte secundare

Marketingul acestor produse este suficient de eficient încât să-i convingă pe majoritatea părinților copiilor cu cancer că acestea nu au efecte secundare pentru ca sunt naturale și că aceștia nu se vor vindeca fără produsul X sau Y, dar chiar și pe eticheta suplimentelor scrie că suplimentele nu înlocuiesc o alimentație sănătoasă.

2) A doua greșeală este că nu mai oferă copilului “proteină animală”

Ce crede majoritatea că înseamnă “alimentație sănătoasă” pentru pacienții cu cancer este folclor care ignoră riscul de malnutriție.

Este suficient faptul că mulți dintre copiii afectați de cancer au prognosticul afectat prezentând deja malnutriție la diagnostic pentru că provin din familii sărace. (Linga și colab., 2012) Și este suficientă malnutriția indusă de cancer și de efectele secundare ale tratamentului. (Sala și colab., 2004) Și este suficientă malnutriția indusă de dieta neutropenică. (Wolfe și colab., 2018) Impactul metabolic nociv al cancerului trebuie corectat prin nutriție oncologică reală, nu ajutat prin tot felul de restricții pseudo-oncologice ce asociază malnutriție. (Murphy-Alford și colab., 2020)

Proteina animală nu hrănește cancerul exact la fel cum nici combinațiile de proteine vegetale nu hrănesc cancerul.

Deoarece malnutriția protein-calorică (pe românește: aportul insuficient de proteine) este un risc oncologic în sine asociind creșterea riscului de mortalitate, aportul adecvat de proteine este esențial pe întregul parcurs al administrării tratamentului oncologic:

  • pentru răspuns optim la tratament – aportul scăzut de proteine putând influența farmacocinetica substanțelor active administrate (Wiernikowski și colab., 2020)
  • pentru contracararea efectelor secundare ale tratamentului – aportul scăzut de proteine amplificând scăderea imunității (Yer și colab., 2012)

Majoritatea celor care au ceva cu proteinele în oncologie au această părere personală în baza corelațiilor epidemiologice făcute în cartea denumită “Studiul China”, mulți ținând să-și împărtășească părerea oricui are urechi să audă, pentru că după ce au citit această carte lor li se pare logic că e vina ta că tu sau copilul tău a făcut cancer.

Puteți citi aici despre lipsa de validitate clinică a acestor corelații populare.

Alimentele pot fi nocive și de origine animală, și de origine vegetală.

Etichetarea simplistă a alimentelor de origine vegetală drept “sănătoase” și a celor de origine animală drept “nesănătoase” ignoră că strategiile agricole de creștere a plantelor pot fi la fel de nesănătoase precum cele de creștere a animalelor, și că aportul excesiv de cartofi prăjiți este la fel de nerecomandat precum aportul excesiv de carne prăjită.

Excesele de orice fel sunt nocive.

3) Iar a treia greșeală este că își lasă copilul să mănânce orice

Aici există două situații distincte:

  1. mâncatul de orice care nu e iaurt, pește, ou, legumă crudă sau fruct crud încă recomandat de unii medici, pe motiv că astfel de “orice-uri” chiar dacă-s nesănătoase nu asociază risc de infecție,
  2. mâncatul de orice doar, doar să mănânce copilul ceva.

Părinții copiilor hrăniți doar cu cremvurști bine-bine fierți, sticksuri și pufuleți în perioada de transplant ca parte a dietei neutropenice, nu primesc recomandări fundamentate științific, ci recomandări vechi de când bunica practicate clinic și azi doar pentru că-s vechi de când bunica. (Obayashi, 2012; Baumgartner și colab., 2017)

Cu toate că în cazul copiilor diagnosticați cu leucemie dieta mediteraneană asociază o scădere a riscului de mucozită și infecții (Ladas și colab., 2020), multe persoane care nu și-au updatat cunoștințele de nutriție oncologică încă recomandă dieta neutropenică pe bază de păreri personale, păreri care variază semnificativ chiar și între diverși medici oncologi care lucrează exact în același spital, și chiar și între diverși dieteticieni. (Braun și colab., 2014, Carr și Halliday, 2015).

Independent de abuzul de autoritate pe care îl practică unii când încă recomandă pacienților propriile păreri nutriționale, indicația de nutriție oncologică științifică rămâne grijă crescută față de igiena alimentară, nu eliminarea unor întregi categorii de nutrienți. (Jubelirer, 2011; Trifilio și colab., 2012; Moody și colab., 2018)

La polul diametral opus părinților care își hrănesc copiii diagnosticați cu cancer doar cu plante bio și al celor care își hrănesc copiii diagnosticați cu cancer doar cu cremvurști și pufuleți, sunt părinții care își hrănesc copiii cu orice.

Este adevărat că scăderea ponderală afectează nociv prognosticul copiilor cu cancer. (Ren și colab., 2018)

Dar și creșterea ponderală afectează nociv prognosticul copiilor cu cancer (Orgel și colab., 2016)

Totuși, mulți se focusează doar pe subnutriție, unii copii în chimioterapie încă fiind liniștiți cu cola, hamburgeri, pizza, chipsuri și o varză de shaorma cu de toate prostiile călite delikat cu apă alcalină, suc de sfeclă roșie și venin de scorpion albastru muls de virgine. Atâta timp cât copilul mănâncă ceva, totul pare bine. (Cohen și colab., 2020)

Dar:

  • odată dereglat, comportamentul alimentar este greu să mai fie corectat după vindecarea de cancer (Fleming și colab., 2021)
  • obezitatea înrăutățește prognosticul (Chaves și colab., 2010; Joffe și colab., 2019)
  • obezitatea sarcopenică înrăutățește prognosticul – impactul metabolic al medicației cortizonice asociate tratamentului poate masca malnutriția, amplificând atât pierderea de masă musculară și osoasă, cât și obezitatea sarcopenică (Marwaha și colab., 2000) copiii normoponderali cu cancer care au o alimentație dezechilibrată, dublată frecvent de sedentarism, pot avea obezitate sarcopenică = grăsime corporală în exces și pierdere de masă musculară (Lindsay Frazier și colab., 2019)

Acestea sunt doar 3 decizii de comportament alimentar întâlnite frecvent în oncologia pediatrică, există multe altele.

Dacă acum treceți prin aceasta situație dificilă, ajutați-vă copilul să se vindece:

  • refuzând suplimentele și remediile despre care nu ați discutat detaliat chiar cu oncologul copilului dvs, 
  • refuzând să adoptați tot felul de atitudini nutriționale extreme doar pentru că sunt populare pe net, ținute sau recomandate de alți pacienți, și
  • refuzând să vă lăsați copilul să mănânce orice prostii, doar, doar o mânca ceva.

Este o perioadă grea, dar tocmai pentru că multe cancere pediatrice se vindecă, încercați vă rog să nu vă faceți singuri viața mai grea.

Studii citate

Agarwal, Ekta, et al. “Nutrition care practices in hospital wards: results from the Nutrition Care Day Survey 2010.” Clinical Nutrition 31.6 (2012): 995-1001.

Barr, R. D., & Stevens, M. C. (2020). The influence of nutrition on clinical outcomes in children with cancer. Pediatric blood & cancer67, e28117.

Baumgartner, Andreas, et al. “Revisiting nutritional support for allogeneic hematologic stem cell transplantation—a systematic review.” Bone marrow transplantation 52.4 (2017): 506-513.

Braun, Lauren E., Heidi Chen, and Haydar Frangoul. “Significant inconsistency among pediatric oncologists in the use of the neutropenic diet.” Pediatric blood & cancer 61.10 (2014): 1806-1810.

Caccialanza, Riccardo, et al. “Cancer-related malnutrition management: a survey among Italian Oncology Units and Patients’ Associations.” Current problems in cancer 44.5 (2020): 100554.

Carr, S. E., and V. Halliday. “Investigating the use of the neutropenic diet: a survey of UK dietitians.” Journal of Human Nutrition and Dietetics 28.5 (2015): 510-515.

Chaves, Mariana Ramos, et al. “The diversity of nutritional status in cancer: new insights.” The oncologist 15.5 (2010): 523.

Cogan, Peter S. “On healthcare by popular appeal: critical assessment of benefit and risk in cannabidiol based dietary supplements.” Expert review of clinical pharmacology 12.6 (2019): 501-511.

Cohen, Jennifer, et al. “Poor diet quality in childhood cancer patients during treatment: A target for nutrition interventions.” Authorea Preprints (2020).

Fleming, Catharine, et al. “Poor diet quality and adverse eating behaviours in young survivors of childhood cancer.” Authorea Preprints (2021).

Hoemme, Alexander, et al. “Prognostic impact of polypharmacy and drug interactions in patients with advanced cancer.” Cancer chemotherapy and pharmacology 83.4 (2019): 763-774.

Joffe, Lenat, et al. “Nutritional status and clinical outcomes in pediatric patients with solid tumors: a systematic review of the literature.” Seminars in oncology. Vol. 46. No. 1. WB Saunders, 2019.

Jubelirer, Steven J. “The benefit of the neutropenic diet: fact or fiction?.” The oncologist 16.5 (2011): 704.

Ladas, Elena J., et al. “Standards of nutritional care in pediatric oncology: results from a nationwide survey on the standards of practice in pediatric oncology. A Children’s Oncology Group study.” Pediatric blood & cancer 46.3 (2006): 339-344.

Ladas, Elena J., et al. “Protective Effects of Dietary Intake of Antioxidants and Treatment-Related Toxicity in Childhood Leukemia: A Report From the DALLT Cohort.” Journal of Clinical Oncology 38.19 (2020): 2151-2159.

Lindsay Frazier, A., Manuela A. Orjuela-Grimm, and William Dietz. “Obesity in pediatric oncology: assessment, treatment strategies, and knowledge gaps.” JNCI Monographs 2019.54 (2019): 139-143.

Linga, Vijay Gandhi, et al. “Nutritional assessment of children with hematological malignancies and their subsequent tolerance to chemotherapy.” Ochsner Journal 12.3 (2012): 197-201.

Longo, Christopher J., et al. “Financial toxicity associated with a cancer diagnosis in publicly funded healthcare countries: a systematic review.” Supportive Care in Cancer (2020): 1-21.

Marwaha, R. K., A. K. Bhalla, and M. Gulati. “Protein energey malnutrition and skeletal muscle wasting in childhood acute lymphoblastic lukemia.” Indian pediatrics 37.7 (2000): 720-726.

Moody, Karen M., et al. “A randomized trial of the effectiveness of the neutropenic diet versus food safety guidelines on infection rate in pediatric oncology patients.” Pediatric blood & cancer 65.1 (2018): e26711.

Murphy-Alford, Alexia J., et al. “Perspective: Creating the Evidence Base for Nutritional Support in Childhood Cancer in Low-and Middle-Income Countries: Priorities for Body Composition Research.” Advances in Nutrition 11.2 (2020): 216-223.

Obayashi, Patricia AC. “Food safety for the solid organ transplant patient: preventing foodborne illness while on chronic immunosuppressive drugs.” Nutrition in Clinical Practice 27.6 (2012): 758-766.

Orgel, Etan, et al. “Impact on survival and toxicity by duration of weight extremes during treatment for pediatric acute lymphoblastic leukemia: a report from the Children’s Oncology Group.” Journal of Clinical Oncology 32.13 (2014): 1331.

Orgel, Etan, et al. “Association of body mass index and survival in pediatric leukemia: a meta-analysis.” The American journal of clinical nutrition 103.3 (2016): 808-817.

Owens, Joyce L., et al. “The need for evidence based nutritional guidelines for pediatric acute lymphoblastic leukemia patients: acute and long-term following treatment.” Nutrients 5.11 (2013): 4333-4346.

Pietsch JB, Ford C Children with cancer: measurements of nutritional status at diagnosis. Nutr Clin Pract. 2000;15:185–8.

Radossi, Andrea L., et al. “A systematic review of integrative clinical trials for supportive care in pediatric oncology: a report from the International Society of Pediatric Oncology, T&CM collaborative.” Supportive Care in Cancer 26.2 (2018): 375-391.

Ren, Guangxu, et al. “Impact of body mass index at different transplantation stages on postoperative outcomes in patients with hematological malignancies: a meta-analysis.” Bone marrow transplantation 53.6 (2018): 708-721.

Rogers, P. C., & Barr, R. D. (2020). The relevance of nutrition to pediatric oncology: A cancer control perspective. Pediatric blood & cancer67, e28213.

Sala, Alessandra, Paul Pencharz, and Ronald D. Barr. “Children, cancer, and nutrition—a dynamic triangle in review.” Cancer 100.4 (2004): 677-687.

Schoeman, J. “Nutritional assessment and intervention in a pediatric oncology unit.” Indian journal of cancer 52.2 (2015): 186.

Smith, D. E., M. C. G. Stevens, and I. W. Booth. “Malnutrition at diagnosis of malignancy in childhood: common but mostly missed.” European journal of pediatrics 150.5 (1991): 318-322.

Trifilio, Steven, et al. “Questioning the role of a neutropenic diet following hematopoetic stem cell transplantation.” Biology of Blood and Marrow Transplantation 18.9 (2012): 1385-1390.

Van Schoors, Marieke, et al. “Parents’ perspectives of changes within the family functioning after a pediatric cancer diagnosis: a multi family member interview analysis.” Qualitative health research 28.8 (2018): 1229-1241.

Viani, Karina, et al. “Assessment of nutritional status in children with cancer: A narrative review.” Pediatric blood & cancer 67 (2020): e28211.

Wiernikowski, John T., and Melanie Brooke Bernhardt. “Review of nutritional status, body composition, and effects of antineoplastic drug disposition.” Pediatric blood & cancer 67 (2020): e28207.

Wolfe, Heather R., et al. “Things We Do For No Reason: Neutropenic Diet.” Journal of hospital medicine 13.8 (2018): 573-576.

Iyer, Smita S., et al. “Protein energy malnutrition impairs homeostatic proliferation of memory CD8 T cells.” The Journal of Immunology 188.1 (2012): 77-84.