„Dieta mediteraneeană” este promovată global ca un simbol de sănătate, asociată cu prevenția bolilor cardiovasculare, a cancerului și cu longevitatea. Există însă o problemă fundamentală: dieta mediteraneeană este practic vag definită, cu peste 22 de variante contradictorii în literatura științifică. Ce mâncau bunicile italiene în anii ’60 și ce înseamnă azi „dietă mediteraneeană” în studii sunt două lucruri complet diferite.

Ce este de fapt dieta mediteraneeană?

Gastronomia țărilor mediteraneene nu are nici în clin nici în mânecă cu vreo dietă mediteraneeană standardizată — aceasta din urmă fiind o platitudine generică servită comod în locul nutriției profesionale individualizate. „Dieta mediteraneeană” este practic o pânză albă pe care fiecare cercetător brodează ce consideră potrivit, adaptat intereselor studiului său.

Diferența dintre tradițiile mediteraneene autentice și multele diete denumite „mediteraneene” este sacrificată pe altarul acestui simbol — cam ca în Hainele cele noi ale Împăratului, în care Andersen prezintă povestea regelui convins să umble dezbrăcat de un croitor bun la vorbe. La fel ca acele haine, atât de populara dietă mediteraneeană, ca entitate standardizată, nu există.

De unde vine mitul dietei mediteraneene

Primul studiu observațional al „dietei mediteraneene” efectuat pe persoane în vârstă care trăiau în trei sate grecești a chestionat doar opt tipuri de alimente: legume, leguminoase, fructe, nuci, cereale, carne, lactate și alcool (Trichopoulou A. e., 1995). Chiar și peștele a apărut pe masă abia zece ani mai târziu (Trichopoulou A. C., 2005).

Problema principală a studiilor observaționale este că pot fi influențate atât de ușor de bias-uri, încât orice s-ar dori să se dovedească sau să se contrazică poate fi realizat cu statistici și semantică. Doar câteva dintre studiile observaționale sunt ajustate pentru măsurători imprecise sau potențiali factori de confuzie. Iar multele definiții de lucru folosite subiectiv de diferiți autori se contrazic reciproc pe aceeași temă.

Un exemplu concret: studiul ORDET și dieta mediteraneeană italiană

Un exemplu ilustrativ este studiul italian de cohortă ORDET, recent publicat, care concluzionează că „o dietă mediteraneeană italiană tipică protejează împotriva dezvoltării cancerului mamar, în special la femeile postmenopauză, posibil prin modularea inflamației cronice” (Quartiroli, 2024). Studiul compară complianța auto-declarată față de Indicele Mediteranean Italian, bazat pe o versiune adaptată a scorului grecesc al Dietei Mediteraneene, Indicele Mediteranean Grecesc, scorurile DASH și EAT-Lancet.

Rezultatul concret, citind întregul articol și nu doar abstractul: nicio altă dietă „mediteraneeană” în afară de cea italiană nu a fost asociată cu un risc scăzut de cancer mamar. Nici măcar cea grecească. Iar Indicele Mediteranean Italian s-a dovedit protector doar la femeile postmenopauză — și semnificativ statistic doar la 29 din cele 9.144 de participante.

Cum a evoluat studiul ORDET în timp

• Inițial, nu au existat date nutriționale sau markeri de inflamație măsurați — acesta nu a fost un studiu de nutriție. Cohorta originală consta din 10.786 de femei sănătoase, recrutate între 1987 și 1992 în Provincia Varese, Italia.
• Prima schimbare a survenit la 2 ani și jumătate după start, când dieta a intrat în ecuație: cele 9.144 de femei rămase au completat un chestionar semicantitativ de frecvență alimentară, raportând auto-declarativ obiceiurile din anul precedent.
• A doua schimbare a survenit la 22 de ani și jumătate, când măsurătorile markerilor inflamatori au fost „petecite” în 2017 — nu evaluate în cadrul studiului ORDET, ci copiate din alte două studii caz-control, obținute cu kituri diferite și standardizate statistic ulterior.

Care este relevanța clinică a markerului inflamator nespecific CRP, peticit croitorește din datele altor studii, care chiar și așa a fost semnificativ statistic doar la 29 din 9.144 de participante? Poate eminența să-l facă pe 29 mai mare decât 9.144?

Peste 22 de definiții ale aceleiași „diete mediteraneene”

Amestecul datelor caz-control cu datele de cohortă a devenit un comportament normalizat, deși aceste tipuri de date sunt fundamental diferite. Cele mai multe studii care susțin „dietele mediteraneene” sunt studii retrospective caz-control, care nu pot stabili cauzalitate și care sunt destinate științific bolilor rare — nu cancerului sau bolilor cardiovasculare.

Printre multele „diete mediteraneene” inventate de-a lungul timpului se numără:

• Scorul dietei mediteraneene (Panagiotakos, Pitsavos și Stefanadis, 2006)
• Scala dietei mediteraneene (Willett, 1995)
• Modelul alimentar mediteranean (Martínez-González M. A., 2002)
• Scorul modelului alimentar în stil mediteranean (Rumawas, 2009)
• Indexul de aderență la modelul alimentar mediteranean (Sanchez-Villegas, 2006)
• Dieta mediteraneeană relativă (Buckland G. e., 2009)
• Indexul de adecvanță mediteraneeană (Alberti, 2009)

Există cel puțin 22 de definiții ale dietei „mediteraneene” (Hernandez Ruiz, 2015). Nicio bunică italiană nu a fost întrebată în anii ’60 dacă este de acord cu ideea lui Ancel Keys de a înlocui untul cu margarină, sau dacă Grana Padano este un aliment non-mediteranean.

De ce contează calitatea studiilor în nutriție

Bias-ul de disponibilitate este o scurtătură mentală prin care deciziile se bazează pe informații populare mai degrabă decât precise științific. Studiile caz-control sunt mai ieftine și mai ușor de realizat, deci mai prevalente — și, deși sunt mai predispuse la bias de selecție și bias de reamintire, disponibilitatea lor mai mare le conferă o greutate nejustificată în formarea opiniei generale.

Lipsa ghidurilor standardizate este o limitare recunoscută a PRISMA (Elementele Preferate de Raportare pentru Revizuiri Sistematice și Meta-Analize), în timp ce designul studiului, eșantionarea, urmărirea în timp și factorii de confuzie sunt frecvent trecute cu vederea (Chrystoja, 2021). În consecință, 60% din analizele sistematice disponibile nu aplică statistici adecvate și nu respectă standardele de calitate metodologică (Huedo-Medina, 2016).

Concluzie: dieta mediteraneeană ca instrument de nutriție clinică

Practic, nu există o singură „dietă mediteraneeană”, ci peste douăzeci de variante definite subiectiv. Aceste variante nu sunt intervenții nutriționale, ci chestionare menite să rezume complianța auto-raportată la un index calculat — cu utilitate limitată în practica clinică individualizată.

Unii cercetători le consideră utile în evaluarea tendințelor alimentare pentru ghiduri de sănătate publică. Dar aceste ghiduri rămân global nerespectate, inclusiv de cei care le publică, și sunt lipsite de utilitate clinică concretă. Dacă ești pacient oncologic, cardiovascular sau cu risc metabolic și vrei să știi ce ar trebui să mănânci tu, răspunsul nu se găsește într-un simbol vag, ci într-o evaluare nutrițională individualizată.

Referințe bibliografice

Alberti, A. D. (2009). “The Mediterranean Adequacy Index: further confirming results of validity.” Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases.

Bach, A. e. (2006). “The use of indexes evaluating the adherence to the Mediterranean diet in epidemiological studies: a review.” Public Health Nutrition.

Buckland, G. e. (2009). “Adherence to the Mediterranean diet and risk of coronary heart disease in the Spanish EPIC Cohort Study.” American Journal of Epidemiology.

Chrystoja, B. R. (2021). “A systematic comparison of the global comparative risk assessments for alcohol.” Addiction.

Hernandez Ruiz, A. e. (2015). “Description of indexes based on the adherence to the Mediterranean dietary pattern: a review.” Nutrición Hospitalaria (SENPE).

Huedo-Medina, T. B. (2016). “Methodologic quality of meta-analyses and systematic reviews on the Mediterranean diet and cardiovascular disease outcomes: a review.” The American Journal of Clinical Nutrition.

Martínez-González, M. A. (2002). “Mediterranean diet and reduction in the risk of a first acute myocardial infarction: an operational healthy dietary score.” European Journal of Nutrition.

Panagiotakos, D. B., Pitsavos, C., și Stefanadis, C. (2006). “Dietary patterns: a Mediterranean diet score and its relation to clinical and biological markers of cardiovascular disease risk.” Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases.

Quartiroli, M. e. (2024). “Adherence to Diet Quality Indices and Breast Cancer Risk in the Italian ORDET Cohort.” Nutrients.

Rumawas, M. E. (2009). “The development of the Mediterranean-style dietary pattern score and its application to the American diet in the Framingham Offspring Cohort.” The Journal of Nutrition.

Sanchez-Villegas, A. e. (2006). “Adherence to a Mediterranean dietary pattern and weight gain in a follow-up study: the SUN cohort.” International Journal of Obesity.

Trichopoulou, A. C. (2005). “Mediterranean diet and survival among patients with coronary heart disease in Greece.” Archives of Internal Medicine.

Trichopoulou, A. e. (1995). “Diet and overall survival in elderly people.” BMJ.

van Enst, W. A. (2014). “Investigation of publication bias in meta-analyses of diagnostic test accuracy: a meta-epidemiological study.” BMC Medical Research Methodology.

Willett, W. C. (1995). “Mediterranean diet pyramid: a cultural model for healthy eating.” The American Journal of Clinical Nutrition.