Deoarece multe paciente cu cancer mamar dezvoltă limfedem secundar intervenției chirurgicale, chimioterapiei sau radioterapiei, găsiți mai jos o parte din capitolul despre limfedem din cartea „Nutriție oncologică pentru pacientele cu cancer mamar“, carte pe care o voi publica până la sfârșitul anului.

Din păcate, limfedemul este extrem de puțin tratabil odată instalat, ceea ce face esențială automonitorizarea dimensiunilor brațului, antebrațului și încheieturii mâinii prin măsurători regulate comparative cu cele contralaterale si sesizarea medicului în momentul în care apar diferențe chiar și de 1 cm.

Principalele recomandări – purtarea mănușii de compresie, drenajul limfatic manual sau prin diverse aparate și diureticele – pot modifica efectele limfedemului, nu cauza.

Deși drenajul limfatic ajută pe moment, iar purtarea pe termen lung a mănușii de compresie este esențială odată ce limfedemul s-a instalat, aceste proceduri nu rezolvă, ci doar încetinesc dezvoltarea limfedemului (Chang și Cormier, 2013).

Conform Societății Internaționale de Limfologie, diureticele contribuie la agravarea și cronicizarea limfedemului prin perturbarea mecanismelor de reglare a volemiei (ISL, 2013).

Iar prescrierea regimului strict hiposodat poate agrava limfedemul  și prin tulburările de comportament alimentar generate prin selectarea de către paciente a unui număr din ce în ce mai restrâns de alimente fără sare pe care acceptă să le consume.

Deși pare de la sine înţeles, „hiposodat“ nu înseamnă „fără sare“, iar un aport scăzut de sodiu nu înseamnă „nu adăugați sare în mâncare“.

Sodiul poate proveni din:

1. adaosul de sare în mâncarea gătită sau salate
2. sodiul din alimentele cumpărate deja sărate – conserve de carne, pește sau legume, brânzeturi sărate, mezeluri, icre, pește sau carne afumată, măsline, murături, sosuri, muștar, ketchup, suc de roșii sau bulion, sucuri răcoritoare, produse sau aluaturi semipreparate (foietaje, pizza, fast food), amestecuri de prafuri de legume deshidratate și condimente instant pentru mâncare ș.a.
3. apă – motiv pentru care pacientelor cu limfedem și/sau hipertensiune li se recomandă consumul apei cu conținut de sodiu sub 10 mg/l.

Pacienta cu limfedem secundar cancerului mamar poate alege să adauge puțină sare în mâncarea gătită sau salate pentru a obține un gust mai acceptabil al mâncării dacă nu consumă apă cu conținut crescut de sodiu și dacă evită alimentele comerciale bogate în sodiu.

Folosirea unei cantități mai scăzute de sare la gătit, alături de diverse alte potențiatoare naturale de gust (oțet, lămâie, usturoi, ceapă, piper, cuișoare, șofran, scorțișoară, ardei iute, muștar fără sare, busuioc, chimen, tarhon, mentă, pătrunjel, mărar), poate crește acceptabilitatea pe termen lung a regimului hiposodat.

Mâncarea nesărată este fadă fără aceste adaosuri de gust, ceea ce poate duce la respectarea intermitentă a recomandărilor nutriționale, iar riscul de limfedem este pe viață în cazul pacientelor cu cancer mamar, mai ales al celor cu disecție axilară.

De asemenea, sodiul poate proveni și din diverse medicamente prescrise uneori pentru contracararea efectelor secundare ale tratamentului oncologic – antiinflamatoare, antiacide, laxative –, medicamente recomandate uneori fără a ține cont de faptul că pacienta prezintă sau nu limfedem.

Însă, pe lângă recomandarea judicioasă a diureticelor, laxativelor, antiinflamatoarelor și antiacidelor din partea medicului și respectarea unui aport mai scăzut de sare, singurele două recomandări demonstrate că ajută pacienta cu cancer mamar să prevină sau să contracareze limfedemul sunt:

1. să slăbească grăsime – desigur, doar în cazul în care pacienta este supraponderală sau obeză și, desigur, fără înfometare, deshidratare sau restricții alimentare aiuristice
2. să facă sport regulat – în cazul tuturor pacientelor, recomandarea evitării activităților fizice cu brațul de partea operației nu face decât să crească riscul de limfedem sau să agraveze limfedemul în cazul în care acesta a apărut deja.

Problema obezității pacientei cu cancer mamar este însă agravată de sedentarismul clasic recomandat de unii oncologi fie pe baza experienței clinice proprii, fie pe baza studiilor care pun sub semnul întrebării siguranța și eficiența practicării exercițiilor fizice de către pacientele cu cancer mamar (Bicego și colab., 2006).

Însă există studiile randomizate controlat care demonstrează că folosirea normală a mâinii în activități casnice sau sportive nu crește riscul de limfedem:

• efortul fizic scade riscul de limfedem secundar tratamentului cancer mamar (Fu și colab., 2014)
• practicarea înotului și a exercițiilor în apă susține scăderea în dimensiuni a limfedemului (Tidhar și Katz-Leurer, 2010)
• exercițiile pe uscat sunt la fel de eficiente ca adjuvant al tratamentului limfedemului precum exercițiile în apă (Yeung și colab., 2017)
• exercițiile fizice realizate cu ambele brațe (fără protecția brațului de partea operației) nu generează limfedem (McKenzie și colab., 2003; Schmitz și colab., 2010; Parker și colab., 2016)
• practicarea exercițiilor de pilates și yoga de către pacientele cu limfedem secundar cancerului mamar duce la scăderea volumului și indurației brațului afectat (Loudon și colab., 2014; Şener și colab. 2017)
• practicarea supervizată de exerciții cu greutatea corpului și gantere nu generează și nu agravează limfedemul (Ahmed și colab., 2006; Schmitz și colab., 2009; Schmitz și colab., 2010; Simonavice, Kim și Panton, 2017; Zhang și colab., 2017)

Inițial, exercițiul fizic cu gantere ar trebui realizat sub monitorizarea fiziokinetoterapeuților sau a kinetoterapeuților cu experiență în tratamentul kinetic al pacientelor cu limfedem, cel puțin până când pacienta învață executarea corectă a mișcărilor (Hayes și colab., 2009).

Însă exercițiile fizice cu greutatea corpului sau cele aerobe pot fi realizate de la început fără monitorizare.  De asemenea, în era tehnologiei moderne de astăzi, pacientele au nenumărate opțiuni de antrenamente specifice pentru prevenția și contracararea limfedemului, existând chiar aplicații disponibile online pe care le pot folosi acasă – precum aplicația bWell – cu demonstrații video de exerciții fizice create și validate științific pentru pacientele cu cancer mamar (Harder și colab., 2017).

Atât regimul hiposodat, cât și practicarea regulată a exercițiilor fizice nu sunt suficiente dacă pacienta este supraponderală sau obeză, pentru că obezitatea în sine crește riscul de limfedem, iar limfedemul crește depunerea de grăsime în zona afectată de limfedem (Fu și colab. 2015).

Deși nu se cunoaște mecanismul exact prin care obezitatea crește riscul de limfedem, unii cercetători propun ipoteza conform căreia compresia locală generată de grăsimea în exces lezează țesutul limfatic, generând acumulare interstițială de lichid, inflamație, fibroză și depunere locală de și mai multă grăsime. Apoi, fibroza și excesul de grăsime în creștere creează o compresie și mai mare, într-un mecanism de feedback pozitiv pe măsură ce pacienta se îngrașă (Mehrara și Greene, 2014).

Scăderea în greutate și menținerea pe termen lung a greutății optime din punct de vedere oncologic reduc în dimensiuni şi zona afectată de limfedem (Shaw, Mortimer și Judd, 2007) – însă recomandările trebuie respectate pe viață.

Diagnosticul de cancer mamar necesită complianța pacientei pe termen lung față de evitarea obezității, pacientele care ignoră această recomandare riscând, pe lângă afectarea duratei de supraviețuire, și scăderea calității vieții prin apariția /agravarea limfedemului.

Studiile citate le veți găsi în carte.