În 1819, doctorul irlandez Samuel Black nota că angina pectorală este mult mai puțin comună în Franța decât în Irlanda (1). După 160 de ani, statisticile internaționale au indicat o mortalitate mai scăzută de cauză cardiovasculară în țările băutoare de vin față de cele băutoare de bere sau de băuturi spirtoase (2). Apoi, o mulțime de studii internaționale asupra legăturilor complexe dintre consumul de alcool și bolile cardiovasculare au creat un intens interes al publicului larg, care a înțeles mesajul subliminal: consumul moderat de alcool este important pentru prevenirea bolilor cardiovasculare (3).

Iar conform Organizației Mondiale a Sănătății, cardiopatia ischemică și accidentul vascular cerebral sunt responsabile anual pentru aproximativ 22% din rata mortalităţii înregistrată la nivel global (4). Totuși, statistic, mortalitatea de cauză cardiovasculară este încă redusă în Franța – în ciuda alimentației tradiționale, ce include brânzeturi nedegresate și savuroase, produse de patiserie pe bază de unt – fenomen numit și azi „Paradoxul francez“.

Unii cercetători au sugerat că vinul roșu stă la baza superiorității sănătății cardiovasculare a francezilor, alții i-au contrazis pe aceștia, susținând că efectul benefic se datorează etanolului din orice băutură alcoolică, iar alții i-au contrazis pe toți, susținând că etanolul consumat în orice doză este toxic pentru organism. Deci, cine are dreptate?

Ce înseamnă, de fapt, „consum moderat de alcool“?

Efectele consumului de alcool variază atât în funcție de vârstă, sex și starea de sănătate, cât și în funcție de cantitatea consumată și de frecvența consumului. Iar pentru persoanele relativ sănătoase, cărora vârsta, genetica, sarcina, boala sau medicația nu le interzic consumul de alcool, definiția consumului moderat este relativ fluidă.

Cât de mult înseamnă „moderat“?

Consumul moderat de alcool este definit de limita superioară, peste care beneficiile alcoolului sunt clar depașite de efectele nocive. În consens cu această definiție de bun simț, consumul moderat de alcool a fost stabilit la:

• 1 băutură per zi pentru femei
• 2 pentru bărbați.

O băutură standard conține, în medie, 12-14 g de alcool pur: 0,5 l bere, 0,25 l vin sau aproximativ 50 ml băuturi spirtoase gen țuică, vodcă sau whisky (5).

Cât de des putem bea alcool, sub definiţia de „consum moderat de alcool“?
La nivel populațional, consumul moderat de alcool variază:

• de la o băutură alcoolică asociată zilnic cu una sau cu ambele mese principale (50-100 g etanol per săptămână) în Franța,
• până la 7-14 băuturi o dată (> 50 g etanol) în Irlanda (6).

Şi, deși ambele tipare de consum se încadrează în limitele definiției consumului moderat de alcool, a doua tipologie („binge drinking“ sau „consum compulsiv de alcool“) este extrem de periculoasă, putând induce de la intoxicații acute cu alcool până la comă alcoolică și moarte (7).

Care băuturi alcoolice sunt mai sănătoase?
Rolul vinului în explicarea paradoxului francez este discutabil, deoarece, statistic, efectele benefice ale substanţelor active din vin apar la un consum rdicat de vin (8).

Unele studii sugerează că vinul roșu este benefic (9).

Altele că vinul de orice culoare și berea oferă beneficii cardiovasculare superioare băuturilor spirtoase (10).

Iar altele sugerează că etanolul din orice băutură alcoolică produce aceleași efecte cardiovasculare (11).

Care sunt efectele pozitive ale consumului moderat de alcool?

Aparent, ipoteza conform căreia consumul moderat de alcool previne bolile cardiovasculare și scade incidența mortalității de această cauză pare să aibă sens. Dovezile epidemiologice sugerează o relație în formă de J (fig. 1) între consumul de alcool și mortalitate (12).

Mecanismele de acțiune din spatele efectelelor protectoare ar putea fi:

• creșterea nivelului sanguin al lipoproteinelor cu densitate mare de colesterol (HDL-c),
• scăderea nivelului lipoproteinelor cu densitate scăzută de colesterol (LDL-c),
• prevenirea formării de cheaguri prin reducerea agregării plachetare.

Astfel, consumul moderat de alcool poate reduce riscul cardiovascular, atât prin inhibarea ateromatozei,cât și prin scăderea ratei de coagulare a sângelui.

Consumul moderat de alcool creşte HDL-colesterolul?

Un nivel sanguin al HDL-c sub 40 mg/dl este asociat cu un risc crescut de boli cardiovasculare, chiar și la persoanele ale căror niveluri sangvine de colesterol total și LDL-c sunt în limitele normale (13).

HDL-c între 40 și 60 mg/dl este considerat „neutru“ și nu afectează riscul cardiovascular.

Iar HDL-c peste 60 mg/dl este asociat cu un risc cardiovascular redus – reprezentând atingerea scopului profilaxiei bolilor cadiovasculare.

Putem crește nivelul HDL-c prin:

• renunțarea la fumat,
• scăderea procentului de grăsime corporală prin activități sportive regulate, şi
• printr-o alimentație bazată pe:
  • creșterea aportului de fibre, de acizi grași mononesaturați din familia omega-3 și de antioxidanți, și pe
  • scăderea sau eliminarea aportului de grăsimi de tip trans (14).

Studiile sugerează că și consumul moderat de alcool reduce riscul de ateroscleroză, iar principalul mecanism pare a fi capacitatea de creștere a concentrației de HDL-c (15). Totuși, mecanismele prin care alcoolul determină această creștere nu sunt complet înțelese.

Unii cercetători au sugerat că alcoolul crește nivelul colesterolului HDL prin creșterea vitezei de transport a apolipoproteinelor A-I și A-II (16).

Iar alții au explicat efectul prin stimularea efluxului celular de colesterol și esterificarea acestuia în plasmă (17).

Însă, oricare ar fi mecanismul prin care consumul moderat de alcool crește HDL-c, acesta determină concomitent și creșterea trigliceridemiei (18).

Iar creşterea nivelului de trigliceride din sânge este un factor de risc independent pentru bolile cardiovasculare (19).

Consumul moderat de alcool scade LDL-colesterolul?

Efectele consumului moderat de alcool asupra nivelului sangvin al LDL-c sunt neclare.

De la studii care au găsit doar un modest efect de scădere a LDL-c, de doar 0,1 mmol/ l, în urma unui consum zilnic de 15-30 g de alcool pe zi, timp de 8 săptămâni (20), la studii care au găsit un efectul hipolipemiant doar la tineri, și efectul invers, de creștere a LDL-c, la adulții în vârstă (21), până la studii care au găsit scăderea LDL-c, doar pentru consumul moderat zilnic de alcool, și efectul invers, de creștere a LDL-c, pentru consumul moderat dar compulsiv (22) – concluziile oamenilor de știință sunt foarte contradictorii.

Pe de altă parte, un studiu din 2003 a demonstrat că vinul dezalcolizat are un efect de scădere a LDL-c similar cu al atorvastatinei (Lipitor), cu 20% mai mare decât al vinului cu conținut natural de alcool – sugerând că etanolul din vin de fapt maschează efectul hipolipemiant al polifenolilor (23).

De unde revenim la întrebarea: alcoolul sau alimentația de tip mediteraneean stau la baza renumitului paradox francez?

Consumul moderat de alcool are efecte antitrombotice?

Pe lângă influențarea raportului LDL-c/HDl-c, consumul moderat de alcool influențează factorii de coagulare (fibrinogenul, factorul de coagulare VII și factorul von Willebrand), având deci efecte antitrombotice (24).

Totuși, Rantakömi și colab. au demonstrat că, pentru supraponderali și hipertensivi, consumul moderat de alcool crește riscul de accident vascular cerebral ischemic (25).

Epidemia de obezitate ar trebui, deci, luată în calcul înaintea recomandării consumului moderat de alcool ca mijloc de prevenție antitrombotică.

De asemenea, consumul compulsiv de alcool este asociat cu inhibarea fibrinolizei, fapt ce contribuie la echilibrul metastabil dintre consumului moderat de alcool și mortalitatea de cauză cardiovasculară (26).

Care sunt efectele negative ale consumului moderat de alcool?

Orice beneficii ale consumului moderat de alcool asupra mortalității sunt anulate la un nivel de consum excesiv, prin creșterea riscului de deces datorat:

• cardiopatiei alcoolice,
• tahicardiilor paroxistice,
• depresiei,
• cancerului,
• cirozei,
• accidentelor de circulație.

Consumul moderat de alcool are efecte aritmice?

Fibrilația atrială (AF) este cea mai frecventă aritmie cardiacă, iar relația strânsă dintre consumul compulsiv de alcool și apariția AF (chiar și la persoane sănătoase) este cunoscută de mai multe decenii.

Desigur că relația cauzală este direct proporțională cu doza, însă cantitatea de alcool necesară pentru a crește riscul de AF este de două băuturi alcoolice pe zi la femei și de patru la bărbați (27).

Adică simpla dublare a cantităţii de 1 băutură per zi la femei şi de două la bărbaţi creşte riscul de fibrilaţie atrială.

De asemenea, ingestia regulată de alcool are efecte cumulative, potenţial afectând funcționarea ventriculului stâng al inimii cu mult înainte ca anomaliile cardiace să devină simptomatice.

Astfel, consumul moderat de alcool deprimă funcționarea cardiovasculară, deteriorarea progresând:

• de la afectarea izolată a funcției de pompă musculară a inimii
• la cardiomegalie și, în cele din urmă,
• la decompensare (28).

Consumul moderat de alcool are efecte hepatotoxice?

Paradoxal, efectele hepatice ale consumului moderat de alcool sunt și mai controversate decât cele cardiace.

Pe de-o parte, unele studii demonstrează un efect benefic al consumului moderat de alcool, asociind o incidență scăzută a steatozei hepatice:

• atât la persoanele sănătoase (29),
• cât și la persoanele cu risc cardiac crescut (30).

Pe de altă parte, așa-zisele beneficii hepatice ale alcoolului sunt considerate de mulți clinicieni pur epidemiologice (31).

De asemenea, un studiu realizat pe 18.899 persoane cu vârste între 25 și 74 de ani a demonstrat că:

• bărbații peste 40 de ani ce consumau peste 8 băuturi alcoolice pe săptămână – rămânând însă în limitele consumului moderat de 7-14 băuturi alcoolice permise pentru bărbați – aveau biomarkerii de disfuncție hepatică crescuți, în ciuda lipsei oricărei simptomatologii;
• la bărbații sub 40 de ani, efectul apare la un consum de 14 băuturi alcoolice pe săptămână (32).

Consumul moderat de alcool are efecte cancerigene?

Studiile demonstrează o legătură cauzală evidentă între consumul excesiv de alcool și cancer (33).

Se pare însă că și consumul moderat de alcool poate fi cancerigen (34).

Diferiți factori pot contribui la patogenia cancerului asociat consumului moderat de alcool, inclusiv acțiunile acetaldehidei, cel mai toxic metabolit al alcoolului. Acetaldehida în sine este cancerigenă, fiind folosită pentru generarea cancerului la animalele de laborator. În plus, molecule foarte reactive care sunt generate în timpul metabolizării alcoolului pot deteriora ADN-ul, crescând astfel potențialul cancerigen al acetaldehidei (35).

Consumul moderat de alcool este responsabil de creșterea riscului cancerului de tract digestiv (36). Iar, în plus față de potențialul cancerigen, indiferent de tipul și doza băuturii alcoolice consumate, alcoolul facilitează apariția bolii de reflux gastroesofagian prin reducerea presiunii sfincterului esofagian inferior și a motilității esofagiene.

Un alt cancer puternic asociat epidemiologic cu consumul moderat de alcool este cancerul de sân, atât la femei, cât și la bărbați (37) – fapt ignorat de recomandarea conform căreia consumul moderat de alcool face parte dintr-un stil de viață sănătos.

Care sunt factorii de confuzie în studiile efectelor consumului moderat de alcool?

Multe studii despre efectele consumului moderat de alcool au obținut rezultate extrem de contradictorii (38).

Care sunt factorii de confuzie responsabili de aceste rezultate contradictorii?

O parte dintre cauzele acestor rezultatele contradictorii pot fi designul studiului și variabilele ascunse, uneori mai semnificative în inducerea rezultatului epidemiologic decât variabilele cauzale presupuse ale studiului.

Un studiu epidemiologic obiectiv despre efectele etanolului ar trebui să fie:

• randomizat controlat – subiecți repartizați aleatoriu ca non-consumatori de alcool, consumatori moderați, consumatori compulsivi și alcoolici, cu nicio diferență între grupuri, altele decât variabilele de studiat,
• dublu-orb – nici subiecții și nici cercetătorii să nu știe cine primește alcool și cine primește placebo,
• longitudinal – să studieze aceiași subiecți în timp
• realizat pe termen suficient de lung – subiecții ar trebui să nu-și schimbe tiparul de consum de alcool pe toată durata studiului, pentru a continua să facă parte din grupul în care au fost clasificați inițial.

Cheltuiala și logistica unui astfel de studiu sunt motivele citate în sprijinul faptului că aceste studii se bazeazeă pe relatări individuale (deseori retrospective) și pe definiții subiective ale grupurilor de participanți – metode ce nu garantează acuratețea datelor colectate (39).

Definiția abstinenților (non-consumatori de alcool) se referă în multe studii doar la persoanele care nu au consumat alcool în ultima lună (40).

Astfel, nu este de mirare că grupul consumatorilor moderați de alcool este mai sănătos decât grupul abstinenților – dacă îi introducem sub denumirea generică de „abstinenţi“ pe:

• foști alcoolici – cu un risc crescut de cardiopatie ischemică, hipertensiune, diabet, ulcer, dischinezie biliară și bronșită,
• bolnavi – pe care boala (astm, epilepsie, gută, hipertensiune, hipertrigliceridemie, ulcer, diverse boli hepatice sau diabet) sau medicația (antibiotică, antiinflamatoare, hipoglicemiantă, antihistaminică, antidepresivă sau anxiolitică) i-au împiedicat să consume alcool în luna precendentă înrolării în studiu.

Starea proastă de sănătate a multora dintre persoanele din grupul abstinenților nu ar trebui să constituie dovada beneficiilor consumului de alcool (41).

Însă, chiar și în studiile în care abstinența include persoanele care nu au consumat alcool pe o perioadă de un an,  includerea foștilor alcoolici este tendențioasă, pentru că foștii alcoolici au un risc cardiovascular de până la de două ori mai mare. Iar asocierea între consumul moderat de alcool și protecția cardiacă dispare după ce foștii alcoolici sunt eliminați din grupul abstinenților (42).

Este adevărat că un pahar de băutură alcoolică poate crește buna dispoziție și palatabilitatea alimentelor consumate la masă, însă problema reală este că foarte puțină lume consumă alcool moderat – majoritatea fie evită complet alcoolul zile la rând și apoi consumă prea mult o dată, fie consumă mai mult decât moderat de fiecare dată (43).

Încercarea de a promova consumul moderat de alcool în rândul abstinenților și de a îl disculpa în rândul consumatorilor mai mult sau mai puțin moderați este cu siguranță sanogenă pentru industria alcoolului.

Pentru oameni însă, beneficiile sunt mult mai puțin sigure.

Deci, promovarea respectării cantităţii de maximum 1 băutură pe zi pentru femei şi maximum 2 băuturi pe zi pentru bărbaţi pare mult mai benefică decât promovarea beneficiilor ipotetice ale consumului moderat de alcool.

Studii citate

1. Black S. Clinical and Pathological Reports. Newry, UK: Alex Wilkinson, 1819, p. 1–47.
2. St. Leger AS, Cochrane AL, Moore F. Factors associated with cardiac mortality in developed countries with particular reference to the consumption of wine. Lancet 1: 1018–1020, 1979.
3. Casswell S. Public discourse on the benefits of moderation: implications for alcohol policy development. Addiction, 88(4), 459-465, 1993.
4. The top 10 causes of death. (Updated July 2013) http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/index.html
5. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Helping patients who drink too much: A clinician’s guide (updated) Washington, DC: National Institutes of Health; 2007. NIH Publication No. 07-3769.
6. Ruidavets, Jean-Bernard et al. “Patterns of alcohol consumption and ischaemic heart disease in culturally divergent countries: the Prospective Epidemiological Study of Myocardial Infarction (PRIME).” BMJ: British Medical Journal 341 (2010). doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.c6077
7. 3.1.3. Mukamal K.J., Conigrave K.M., Mittleman M.A., Camargo CA. Jr., Stampfer M.J., Willett W.C., Rimm E.B. Roles of drinking pattern and type of alcohol consumed in coronary heart disease in men. N Engl J Med 348: 109–118, 2003.
8. Holahan, C. J., Schutte, K. K., Brennan, P. L., North, R. J., Holahan, C. K., Moos, B. S., & Moos, R. H. (2012). Wine consumption and 20-year mortality among late-life moderate drinkers. Journal of studies on alcohol and drugs,73(1), 80.
9. Streppel M. T., Ocké M. C., Boshuizen H. C., Kok F. J., & Kromhout D. (2009). Long-term wine consumption is related to cardiovascular mortality and life expectancy independently of moderate alcohol intake: the Zutphen Study. Journal of epidemiology and community health, 63(7), 534-540. doi:10.1136/jech.2008.082198.
10. Costanzo S., Di Castelnuovo A., Donati M. B., Iacoviello L., & de Gaetano G. (2011). Wine, beer or spirit drinking in relation to fatal and non-fatal cardiovascular events: A meta-analysis. European journal of epidemiology, 26(11), 833-850.
11. Krnic M., Modun D., Budimir D., Gunjaca G., Jajic I., Vukovic J., … & Boban M. (2011). Comparison of acute effects of red wine, beer and vodka against hyperoxia-induced oxidative stress and increase in arterial stiffness in healthy humans. Atherosclerosis, 218(2), 530-535. http://dx.doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2011.07.004
12. DiCastelnuovo A., Castanzo S., Bagnardi V., Donati M.B., Iacoviello L., de Gaetano G. Alcohol dosing and total mortality in men and women. Arch Intern Med. 166 2006:2437-2445.
13. Cui Y., Blumenthal R. S., Flaws J. A., Whiteman M. K., Langenberg P., Bachorik P. S., & Bush T. L. (2001). Non-high-density lipoprotein cholesterol level as a predictor of cardiovascular disease mortality. Archives of Internal Medicine, 161(11), 1413. doi:10.1001/archinte.161.11.1413.
14. O’Donnell Martin J., et al. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): A case-control study. The Lancet 376.9735 (2010): 112-123.
15. Boden, William E. High-density lipoprotein cholesterol as an independent risk factor in cardiovascular disease: assessing the data from Framingham to the Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Intervention Trial. The American Journal of Cardiology, 86.12 (2000): 19-22.
16. De Oliveira et al. Alcohol consumption raises HDL cholesterol levels by increasing the transport rate of apolipoproteins AI and A-II. Circulation 102.19 (2000): 2347-2352. doi: 10.1161/01.CIR.102.19.2347
17. Van der Gaag M. S., Van Tol A., Vermunt S. H. F., Scheek L. M., Schaafsma G., & Hendriks H. F. J. (2001). Alcohol consumption stimulates early steps in reverse cholesterol transport. Journal of lipid research, 42(12), 2077-2083.
18. Van de Wiel, Albert. The effect of alcohol on postprandial and fasting triglycerides. International journal of vascular medicine 2012 (2011).
19. Nordestgaard B. G., Benn M., Schnohr P., & Tybjærg-Hansen A. (2007). Nonfasting triglycerides and risk of myocardial infarction, ischemic heart disease, and death in men and women. JAMA: the journal of the American Medical Association, 298(3), 299-308.
20. Baer, David J. et al. Moderate alcohol consumption lowers risk factors for cardiovascular disease in postmenopausal women fed a controlled diet. The American journal of clinical nutrition 75.3 (2002): 593-599.
21. Whitfield J. B., Heath A. C., Madden P. A., Pergadia M. L., Montgomery G. W., & Martin N. G. (2012). Metabolic and Biochemical Effects of Low‐to‐Moderate Alcohol Consumption. Alcoholism: Clinical and Experimental Research. doi: 10.1111/acer.12015
22. Liu W., Redmond E. M., Morrow D., & Cullen J. P. (2011). Differential effects of daily-moderate versus weekend-binge alcohol consumption on atherosclerotic plaque development in mice. Atherosclerosis, 219(2), 448-454.
23. Pal, S., Ho, N., Santos, C., Dubois, P., Mamo, J., Croft, K., & Allister, E. (2003). Red wine polyphenolics increase LDL receptor expression and activity and suppress the secretion of ApoB100 from human HepG2 cells. The Journal of nutrition, 133(3), 700-706.
24. Lacoste, Lucie, Joseph Hung, and Jules YT Lam. Acute and delayed antithrombotic effects of alcohol in humans. The American Journal of Cardiology 87.1 (2001): 82-85.
25. Rantakömi, Sanna H. et al. Alcohol consumption and the risk of stroke among hypertensive and overweight men. Journal of neurology 260.2 (2013): 534-539.
26. Kiviniemi Tuomas O. et al. High dose of red wine elicits enhanced inhibition of fibrinolysis. European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 16.2 (2009): 161-163.
27. Zimmermann, A. J., & Conen, D. (2012). How Does Alcohol Intake Relate to the Risk of Atrial Fibrillation?. JAFIB: Journal of Atrial Fibrillation, 5(4).
28. Ahmed, S. Sultan, and Timothy J. Regan. Heart muscle diseases. The cardiomyopathies part III. Cardiotoxicity of alcoholism. Pakistan Heart Journal 14.3 (2012).
29. Gunji Toshiaki et al. Light and moderate alcohol consumption significantly reduces the prevalence of fatty liver in the Japanese male population. The American Journal of Gastroenterology 104.9 (2009): 2189-2195.
30. Dunn, Winston, Ronghui Xu, and Jeffrey B. Schwimmer. Modest wine drinking and decreased prevalence of suspected nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 47.6 (2008): 1947-1954.
31. Liangpunsakul Suthat, and Naga Chalasani. What Should We Recommend to Our Patients with NAFLD Regarding Alcohol. The American Journal of Gastroenterology 107.7 (2012): 976-978.
32. Tynjälä Joanna et al. Effect of age and gender on the relationship between alcohol consumption and serum GGT: time to recalibrate goals for normal ranges. Alcohol and alcoholism 47.5 (2012): 558-562.
33. Nelson, David E. et al. Alcohol-attributable cancer deaths and years of potential life lost in the United States. American journal of public health 103.4 (2013): 641-648.
34. Bagnardi V. et al. Light alcohol drinking and cancer: A meta-analysis. Annals of oncology 24.2 (2013): 301-308.
35. Boffetta Paolo, and Mia Hashibe. Alcohol and cancer. The lancet oncology 7.2 (2006): 149-156.
36. Laffoy, M. et al. Cancer Incidence and Mortality due to Alcohol: An Analysis of 10-Year Data. Irish (2013): 294.
37. Guénel, Pascal et al. Alcohol drinking may increase risk of breast cancer in men: A European population-based case-control study. Cancer Causes & Control 15.6 (2004): 571-580.
38. Roerecke Michael, and Jürgen Rehm. The cardioprotective association of average alcohol consumption and ischaemic heart disease: A systematic review and meta‐analysis. Addiction 107.7 (2012): 1246-1260. doi: 10.1111/j.1360-0443.2012.03780.x
39. Babor Thomas F. et al. Talk is cheap: Measuring drinking outcomes in clinical trials. Journal of Studies on Alcohol and Drugs 61.1 (2000): 55.
40. Di Castelnuovo A., Costanzo S., Bagnardi V., Donati M.B., Iacoviello L., de Gaetano G. Alcohol dosing and total mortality in men and women: An updated meta-analysis of 34 prospective studies. Archives of Internal Medicine. 2006;166: 2437–2445.
41. Fillmore K. M., Kerr W. C., Stockwell T., Chikritzhs T., & Bostrom A. (2006). Moderate alcohol use and reduced mortality risk: Systematic error in prospective studies. Addiction Research & Theory, 14(2), pag. 101-132. doi:10.1080/16066350500497983.
42. Kloner Robert A., and Shereif H. Rezkalla. To drink or not to drink? That is the question. Circulation, 116.11(2007):1306-1317. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.678375.
43. Ruidavets Jean-Bernard et al. Patterns of alcohol consumption and ischaemic heart disease in culturally divergent countries: the Prospective Epidemiological Study of Myocardial Infarction (PRIME). BMJ: British Medical Journal 341 (2010).